O melhor tratamento para hérnia de disco

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Um hérnia de disco é doloroso – e a causa mais frequente de cirurgia da coluna vertebral. Mas o tratamento selecionado é sempre o correto? Novos resultados de pesquisa mostram que os critérios clínicos – a comparação de duas imagens estáticas – geralmente não são suficientes para tomar a melhor decisão para o paciente.

Cortesia EMPA por | KARIN WEINMANN : A dor súbita nas costas é geralmente causada por hérnia de disco. Os discos intervertebrais são uma espécie de amortecedor entre as vértebras e são fortemente tensionados ao longo dos anos. Se eles se tornarem quebradiços e quebrarem, partes do tecido podem se estender para fora e pressionar o nervo ou o canal espinhal. Isso pode causar dor intensa. A coluna lombar é particularmente afetada. O hérnia de disco geralmente diminui novamente por conta própria com o apoio de medicamentos que inibem a dor e a inflamação, mas em casos mais graves a cirurgia é necessária.

Uma opção é remover a massa exsudada do disco para reduzir a pressão no nervo ou no canal medular. Graças à microcirurgia, este é agora um procedimento minimamente invasivo.

A segunda opção é fundir as vértebras afetadas. Os parafusos são inseridos nos corpos vertebrais e as duas vértebras afetadas são permanentemente fundidas com uma construção metálica. Isso é necessário quando as vértebras são fortemente deslocadas uma contra a outra durante o movimento. No entanto, o enrijecimento é um procedimento mais arriscado e altamente invasivo – e muitas vezes o problema muda apenas como resultado: os seguintes discos intervertebrais são submetidos a maior estresse como conseqüência e também podem produzir.

Para decidir qual operação é necessária, os médicos confiam nas imagens de raios-X. Geralmente, uma imagem é tirada no estado vertical e outra no estado dobrado para a frente. Se as vértebras afetadas se deslocam fortemente uma para a outra ou até torcerem, a fusão é necessária – se não, a descompressão pode ser suficiente. No entanto, vários estudos demonstraram que essa comparação de duas imagens estáticas geralmente não é suficiente como base para uma decisão: até um terço dos pacientes que recebem a operação mais simples precisam ser submetidos a uma cirurgia subsequente. Ao mesmo tempo, pode-se supor que nem todos os pacientes nos quais as vértebras foram fundidas necessitavam desse procedimento cirúrgico. O problema: as imagens mostram apenas o estado inicial e final da posição vertebral – e não o que acontece durante o próprio movimento.

Padrões dinâmicos de movimento são cruciais

Pesquisadores do Laboratório de Engenharia de Sistemas Mecânicos da Empa e do Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade de Pittsburgh agora conseguiram mostrar que as vértebras não se movem linearmente durante o movimento. Pelo contrário: “Dependendo do paciente, padrões de movimento muito diferentes apareceram”, explica o pesquisador da Empa e co-diretor do projeto, Ameet Ai-yangar. Para o estudo, que ganhou o Prêmio ISSLS em Ciência de Bioengenharia em 2018, os pesquisadores produziram imagens dinâmicas de sete pacientes com hérnia de disco e sete sujeitos de controle na mesma faixa etária em uma imagem contínua de raios-X enquanto inclinavam lentamente a parte superior do corpo para a frente. A partir das imagens, os pesquisadores calcularam como as vértebras se moviam no eixo sagital de rotação e achatavam uma à outra. Os resultados são notáveis: seria de esperar, como foi confirmado na maioria dos controles saudáveis, que o ângulo de rotação sagital e o deslocamento vertical diminuam uniformemente durante o movimento.

Paradoxalmente, no entanto, em um paciente, as vértebras mudaram primeiro na direção oposta ao movimento e, em seguida, voltaram ao centro – assim, enquanto as posições inicial e final pareciam estáveis, o movimento mostrou grande instabilidade. Para esse indivíduo, a descompressão sozinha não teria sido de muita utilidade, mas a fusão teria sido necessária. A análise clínica teria subestimado maciçamente a instabilidade nessa pessoa. Isso pode ser visto nas figuras: se os pesquisadores comparassem apenas os valores inicial e final das imagens, seria encontrado um valor de deslocamento de apenas 0,4 mm. No próprio movimento, no entanto, os pesquisadores observaram um valor de 4,6 mm – mais de 11 vezes o valor tradicionalmente calculado.

Em outros casos, as vértebras dificilmente mudam – no entanto, a princípio, ele gira fortemente na direção oposta e volta novamente. Somente em dois dos pacientes ocorreu um movimento que atendeu aproximadamente às expectativas. No geral, cada um dos pacientes examinados obteve um deslocamento máximo de pelo menos 1,8 mm. No cálculo clínico, no entanto, um deslocamento menor que 0,4 mm foi calculado para três dos sete pacientes.

Tecnologia ainda não faz parte da rotina clínica

Isso mostra que a base atual para a tomada de decisão sobre o tipo de operação geralmente é insuficiente – seria necessária uma avaliação dinâmica dos danos. Então, basta substituir as máquinas de raio-X estáticas por dinâmicas e o problema está resolvido? Infelizmente, não é simples assim: a tecnologia necessária para criar as imagens dinâmicas – sistemas chamados “Dynamic Stereo X-Ray” (DSX) – existe apenas em alguns locais do mundo. E os cálculos dos movimentos são muito complexos. “No momento, a tecnologia existe apenas na fase de pesquisa. No entanto, estamos nos estágios iniciais da transição – um dia os dispositivos podem se tornar parte da vida cotidiana do hospital”, explica Aiyangar. Até então, sugere o pesquisador, pode pelo menos fazer sentido criar e comparar várias imagens de raios-X em diferentes estados estáticos, em vez de apenas duas imagens nas posições finais.

Terapia em vez de cirurgia?

Aiyangar já tem mais idéias: ele quer investigar os benefícios da terapia para hérnia de disco. 200 diferentes músculos estão envolvidos no movimento e na estabilização das costas. É impossível medir todos eles ao mesmo tempo, a fim de descobrir qual terapia oferece o maior benefício. “Modelar o sistema complexo pode contribuir muito para corrigir a intervenção precoce”, diz Aiyangar. Com a terapia certa, espera-se, a cirurgia pode até ser completamente evitada.