El mejor tratamiento para la hernia de disco.

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Una hernia de disco es dolorosa y la causa más frecuente de cirugía de columna. ¿Pero el tratamiento seleccionado es siempre el correcto? Los nuevos resultados de la investigación muestran que los criterios clínicos (la comparación de dos imágenes estáticas) a menudo no son suficientes para tomar la mejor decisión para el paciente.

Cortesía de EMPA por | KARIN WEINMANN El dolor de espalda repentino a menudo es causado por una hernia de disco. Los discos intervertebrales son un tipo de amortiguador entre las vértebras y están muy tensos a lo largo de los años. Si se vuelven frágiles y se rompen, partes del tejido

puede extenderse hacia afuera y presionar el nervio o el canal espinal. Esto puede causar dolor severo. La columna lumbar se ve particularmente afectada. El disco herniado a menudo se contrae por sí solo con el apoyo de medicamentos que inhiben el dolor y la inflamación, pero en casos más severos es necesaria la cirugía.

Una opción es eliminar la masa discal extraída para reducir la presión sobre el nervio o el canal espinal. Gracias a la microcirugía, este es ahora un procedimiento mínimamente invasivo.

La segunda opción es fusionar las vértebras afectadas. Los tornillos se insertan en los cuerpos vertebrales y las dos vértebras afectadas se fusionan permanentemente con una construcción metálica. Esto es necesario cuando las vértebras se desplazan fuertemente unas contra otras durante el movimiento. Sin embargo, la rigidez es un procedimiento más riesgoso y altamente invasivo, y a menudo el problema solo cambia como resultado: los siguientes discos intervertebrales están sujetos a un mayor estrés como consecuencia y también pueden ceder.

Para decidir qué operación es necesaria, los médicos confían en las imágenes de rayos X. Por lo general, una imagen se toma en el estado vertical y otra en el estado inclinado hacia adelante. Si las vértebras afectadas se desplazan fuertemente una hacia la otra o incluso se retuercen, es necesaria la fusión; de lo contrario, la descompresión puede ser suficiente. Sin embargo, varios estudios han demostrado que esta comparación de dos imágenes estáticas a menudo no es suficiente como base para una decisión: hasta un tercio de los pacientes que reciben la operación más simple tienen que someterse a una cirugía posterior. Al mismo tiempo, se puede suponer que no todos los pacientes en los que se fusionaron las vértebras requirieron este procedimiento quirúrgico. El problema: las imágenes solo muestran el estado inicial y final de la posición vertebral, y no lo que sucede durante el movimiento en sí.

Los patrones dinámicos de movimiento son cruciales

Investigadores del Laboratorio de Ingeniería de Sistemas Mecánicos de Empa y del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Pittsburgh ahora pudieron demostrar que las vértebras no se mueven linealmente durante el movimiento. Por el contrario: «Dependiendo del paciente, aparecieron patrones de movimiento muy diferentes», explica el investigador de Empa y codirector del proyecto, Ameet Ai-yangar. Para el estudio, que ganó el Premio ISSLS en Ciencia de Bioingeniería en 2018, los investigadores produjeron imágenes dinámicas de siete pacientes con discos herniados y siete sujetos de control en el mismo grupo de edad en una imagen de rayos X continua mientras inclinaban lentamente la parte superior de sus cuerpos hacia adelante. A partir de las imágenes, los investigadores calcularon cómo las vértebras se movían en el eje de rotación sagital y se nivelaban entre sí. Los resultados son notables: se esperaría, como se confirmó en la mayoría de los controles sanos, que el ángulo de rotación sagital y el desplazamiento vertical aumenten uniformemente durante el movimiento.

Sin embargo, paradójicamente, en un paciente, las vértebras se desplazaron primero en la dirección opuesta al movimiento y luego de regreso al centro, por lo que mientras las posiciones inicial y final parecían estables, el movimiento mostró una gran inestabilidad. Para este individuo, la descompresión por sí sola no habría sido de mucha utilidad, pero la fusión habría sido necesaria. El análisis clínico habría subestimado masivamente la inestabilidad en esta persona. Esto se puede ver en las figuras: si los investigadores solo compararon los valores inicial y final de las imágenes, se encontró un valor de desplazamiento de solo 0.4 mm. Sin embargo, en el movimiento en sí, los investigadores observaron un valor de 4,6 mm, más de 11 veces el valor calculado tradicionalmente.

En otros casos, las vértebras apenas se desplazaron; sin embargo, al principio rotaban fuertemente en dirección opuesta y volvían de nuevo. Solo en dos de los pacientes se produjo un movimiento que cumplió aproximadamente con las expectativas. En general, cada uno de los pacientes examinados logró un desplazamiento máximo de al menos 1,8 mm. En el cálculo clínico, sin embargo, se calculó un desplazamiento de menos de 0,4 mm para tres de los siete pacientes.

La tecnología aún no forma parte de la rutina clínica.

Esto muestra que la base actual para la toma de decisiones sobre el tipo de operación a menudo es insuficiente: sería necesaria una evaluación dinámica del daño. Entonces, simplemente reemplace las máquinas de rayos X estáticas por las dinámicas y el problema está resuelto. Desafortunadamente, no es así de simple: la tecnología necesaria para crear las imágenes dinámicas, los llamados sistemas «Dynamic Stereo X-Ray» (DSX), solo existe en algunas ubicaciones en todo el mundo. Y los cálculos de los movimientos son muy complejos. «Por el momento, la tecnología solo existe en la etapa de investigación. Sin embargo, estamos en las primeras etapas de transición: un día, los dispositivos podrían convertirse en parte de la vida cotidiana del hospital», explica Aiyangar. Hasta entonces, sugiere el investigador, al menos podría tener sentido crear y comparar varias imágenes de rayos X en diferentes estados estáticos en lugar de solo dos imágenes en posiciones finales.

¿Terapia en lugar de cirugía?

Aiyangar ya tiene más ideas: quiere investigar el beneficio de la terapia para discos herniados. 200 hilos musculares diferentes están involucrados en el movimiento y la estabilización de la espalda. Es imposible medirlos todos al mismo tiempo para descubrir qué terapia ofrece el mayor beneficio. «Modelar el sistema complejo podría contribuir mucho a corregir la intervención temprana», dice Aiyangar. Se espera que con la terapia adecuada se pueda evitar la cirugía por completo.